Nombre del curso
DATOS DEL ALUMNO
PERSONALES
Apellidos*
Nombre*
Dirección*
CPostal*
Población*
Provincia*
Teléfono*
Fax
NIF*
e-mail
PROFESIONALES
Profesión
Especialidad
Empresa
 
Dirección
CPostal
Población
Provincia
Teléfono
Fax
Cargo
Departamento
 
e-mail
 
 
FACTURACIÓN (Rellenar sólo en caso de facturación a una empresa o entidad)
Razón Social
NIF
Dirección fiscal
Rellenar sólo en el caso de que la factura se envíe a otra dirección
Cpostal
Enviar factura a
Población
Cpostal
Provincia
Población
Teléfono
 Fax
Provincia
Persona de contacto
    
 
FORMA DE PAGO
Efectivo    

Transferencia a INSTITUTO DE ESTUDIOS MÉDICOS, S.L.
Caja de Pensiones "La Caixa"- Cuenta: 2100-1107-35-0200087359
   

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MATRICULACIÓN